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国医大师张志远先生临证70年精华录（641）

真武汤加减一味治心力衰竭

调理老年人阳不化气、水湿潴留，心悸、头眩、尿少、四肢沉重、腿脚浮肿，民国时代北派伤寒家不投《金匮要略》当归芍药散，用大剂真武汤去白芍加桂枝施治。认为白芍偏寒，根据“若下利者去芍药”，防止腹泻、阳气下脱。指出以附子、茯苓为主，白术居次；附子火炮灭毒，增强壮阳治力；茯苓之量每剂不能低于30克，缘无猪苓、泽泻，可升至60克；白术炒香醒脾，30克左右较宜，多则影响食欲；桂枝促进膀胱气化，利小便，亦起重要作用；生姜健胃止呕，提高对药物吸收，非点缀品。适于心力衰竭、营养缺乏导致的水肿病，通过升阳、保脾、渗湿、利尿强化人体新陈代谢、消除自由基，疗病恢复健康很有意义。

1981年秋季，吾在聊城诊一老妇，患有高血压、支气管炎、过敏性哮喘，近来发生心力衰竭，怕冷，下肢水肿、足部最甚，脉象沉微，动辄出汗。即以真武汤去白芍与之，计炮附子30克（先煎90分钟）、桂枝10克、炒白术15克、茯苓50克、甘草6克，日进一剂，分三次服。因家居沛县，交通不便，连吃十天，未再更方，信中告诉已经痊愈。本汤经济效良，宜推广临床。

小郎中按

真武汤的经典方证原文是：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

真武汤的方证要点是脾肾阳虚，水湿内停。以心悸、眩晕、四肢沉重浮肿，以下肢为主，水肿，肌肉蠕动，振振欲僻地，小便不利，大便稀溏，舌淡润体胖有齿痕苔白滑，脉沉滑为主要症状，胡希恕先生曾高度概括此方的应用要点是“头晕、心悸、下肢浮肿或痛，脉沉”。张老对真武汤的应用也有过阐述，诸位可参考下面文章。

真武汤治寒湿体痛

真武汤加味治寒泻——国医大师张志远先生临证70年精华录（477）

真武汤施治对象

方论撷英——陈老精析真武汤

陈老妙用真武汤治疗心系、内科杂症赏析

陈老妙用真武汤治疗肾系、皮肤病症赏析

真武汤方证理论精析

忆恩师陈潮祖教授——真武汤治疗冠心病传真！

在文章开头张老已经对病机做了概括是阳不化气，水湿潴留，这样的病机特点首先应该想到的就是真武汤、五苓散或者苓桂类方。肯定不会选择当归芍药散，当归芍药散治疗血虚水饮停聚的血水不利类疾病，这两者是有明确区分的。

关于真武汤中的芍药使用问题，小郎中认为不应该去掉，应该保留，一方面芍药在《神农本草经》中提到“主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”芍药针对小便不利也有一定作用，另外芍药还可养血柔肝，缓急止痛，针对筋脉紧张又很好的疗效，这一点在陈潮祖先生解析真武汤中有所体现，诸位可认真研读学习。

文中张老已经把方中的具体药物剂量使用范围明确了，诸位可根据患者的实际情况做选择应用，小郎中仅提示一点，附子的使用最好从药典规定的最大剂量开始使用，有效后逐渐加量，这样相对来说更为安全。

关于心衰的话题本号谈论过很多治疗方案，诸位可参考下列文章一并研究学习。

抗心衰宜加参附葶苈子

国医大师张志远先生临证70年精华录（263）

国医大师张志远先生临证70年经验录—习方心悟（154）

      文章来源: 国医大师张志远精华录